O vizită obișnuită la stomatolog s-a transformat într-un coșmar pentru un băiat de 8 ani. Au urmat ani de paralizie și luptă pentru viață - o luptă pe care, în cele din urmă, a pierdut-o. Ce s-a întâmplat, de fapt? Cine se face vinovat? Și de ce a fost nevoie de 15 ani și de un verdict CEDO ca cineva să răspundă, aflați la „AMPRENTE”.
Sunt momente pe care nu le poți anticipa și care despart viața în „până” și „după”. Pentru familia Căldărari, acel moment a fost 29 noiembrie 2011 — ziua în care o vizită obișnuită la stomatolog s-a transformat într-un coșmar pentru un copil de doar 8 ani. Au urmat ani de luptă neîntreruptă pentru viață și pentru dreptate. Iar la 15 ani distanță, Curtea Europeană a Drepturilor Omului a dat verdictul. Astăzi, veți afla povestea lui Lilian Căldărari — povestea unui copil care nu mai e, povestea unei mame care nu a renunțat niciodată și povestea unui sistem care a ales tăcerea.
„Lilian iubea animalele, dorea să fie medic veterinar, făcea sport, mergeam la muzeu, la grădina zoologică. Acesta este caietul lui, ultima temă e scrisă pe 28 noiembrie 2011, o zi înainte de tragedie”, povestește Virgilia Căldărari, mama lui Lilian.
29 noiembrie – ziua care a schimbat totul
În dimineața zilei de 29 noiembrie 2011, nimeni nu bănuia ce avea să urmeze. Lilian era programat la stomatolog, pentru o simplă extracție dentară. Pentru că se temea de injecții, s-a optat pentru anestezia generală — o decizie care avea să schimbe totul. La scurt timp după ce a intrat în cabinet, liniștea s-a spart: panică pe holuri, sirene de ambulanță, incertitudine. Ce s-a întâmplat exact în acele minute?
„Noi am venit, am vorbit cu medicul anesteziolog, i-am dat cartelea, analizele, tot era normal. M-a întrebat cât cântărește, am zis că nu știu, dar trebuia să-l cântărească. (…) I-au pus o injecție (…) când au venit să-l, mi-a spus: Mama, știi că cioara trăiește 300 de ani? Și i-am zis că și tu o să trăiești 300 de ani și cu picioarele lui a mers în cabinet.
Peste vreo 10 minute pe hol s-a început panica, gălăgie și se auzea: Adrenalin, adrenalin... Am încercat să întreb ce s-a întâmplat, au zis că e totul bine. Apoi s-au auzit sirene de la ambulanță și poliție, medicii fugeau (…) am înțeles că ceva s-a întâmplat, medicii dădeau capul în jos. L-am apucat pe un medic de halat și l-am întrebat: El e în comă? El a zis că da și a coborât spre ambulanță.”
Ore în șir pe holul rece al spitalului. Nu avea voie să se apropie. Nimeni nu-i spunea nimic despre ce se petrece dincolo de acea ușă. O singură întrebare o măcina: ce se întâmplă cu fiul ei?
„El a fost în moarte clinică vreo 5 minute și trebuia să-l reanimeze, altfel nu-l putea pune în reanimobil. Peste vreo două ore l-au dat jos și l-au dus la Spitalul Ignatenco. Și acolo a durat cinci ore de reanimare. (…) Apoi au venit medicii și ne-au lămurit nouă că este în coma 4. Acum înțeleg, dar atunci așteptam că o să fie ca în filme, că o să se trezească și o să fie tot normal. Dar starea lui era foarte gravă…”
Revenirea acasă
Deși a fost resuscitat, Lilian a rămas în comă cerebrală, fapt care i-a provocat leziuni neurologice severe și paralizie completă. După jumătate de an, a fost adus acasă. Dar „acasă” însemna acum aparate medicale, proceduri zilnice, o cameră transformată în salon de terapie intensivă. Copilul era în continuare în stare vegetativă. Iar mama a înțeles că nu mai putea conta pe nimeni altcineva. A învățat toate procedurile de tratament și de îngrijire. A renunțat la job. A renunțat, practic, la propria viață — pentru că, pentru Lilian, nu mai rămăsese nimeni altcineva.
„Nu puteam să accept starea copilului meu, trebuia să-i fac grad de invaliditate, dar nu puteam. Dar cu timpul am înțeles că trebuie, eu am rămas fără lucru, eram divorțată, trebuia măcar pensia de invaliditate. Din 2012 m-am angajat asistent personal. Am învățat toate procedurile. Împreună cu mama (la pensie cu diabet) îl îngrijeam, eram 24 de ore din 24 cu el. Odată la două săptămâni: reanimare, acasă, reanimare, acasă, așa 10 ani și jumătate.”
Cine se face vinovat?
Dar pe lângă grija zilnică de Lilian, apăsa și povara întrebărilor fără răspuns. Cine e vinovat? Ce s-a întâmplat, de fapt, în acele minute din cabinet? A cerut expertize în țară, apoi peste hotare. Și de fiecare dată, aceeași tăcere din partea clinicii. Și totuși, mama lui Lilian nu a renunțat să caute pe cineva care să răspundă pentru ce s-a întâmplat.
„Când a căzut în comă eram distrusă, apoi mi-am dat seama că cineva trebuie să răspundă. Cum așa să mergi la medic cu copil sănătos și să-l iei mai nu în sicriu, invalid de gradul I? Am mers la clinică și nu puteam să găsesc cartela lui. Mi-au spus că a dispărut. Așa că am mers și am scris plângere la procuratură, după asta m-au sunat de la minister și mi-au spus că s-a găsit cartela.”
La 29 noiembrie 2011, Ministerul Sănătății a dispus crearea unei comisii de experți pentru elucidarea circumstanțelor cazului. Rezultatele comisiei nu au evidențiat încălcări. Virgilia Căldărari susține că o perioadă medicii de la clinica stomatologică îl vizitau pe Lilian la spital, dar evitau discuțiile directe.
„Ei spuneau că nu sunt vinovați și atât. La ședința de judecată era doar medicul anesteziolog. Ea nu recunoștea că e vinovată. (…) Am dat la Curtea de Apel, care a menținut decizia instanței, apoi iar am dat în judecată (…) Dar cum e posibil așa ceva? Nu poate nimeni să nu fie vinovat. Și mai e ceva, când semnezi acordul nu se explică tot, unii înțeleg, alții nu…”
Potrivit avocaților, formularul de consimțământ din dosar era unul standard, semnat la 23 noiembrie 2011 — dar purta, scris de mână, numele altui pacient. Mai mult, chiar în ziua semnării, mama nici nu se afla la clinică. Totodată, ancheta nu ar fi verificat dacă părintele a fost avertizat despre riscurile anesteziei cu halotan. Am încercat să solicităm o reacție de la medicul anesteziolog Ludmila Ojog, am contactat Policlinica Stomatologică Republicană, am expediat și o scrisoare pe adresa instituției, așa cum ni s-a solicitat, dar până în ziua difuzării emisiunii nu am recepționat niciun răspuns.
„Decizia instanței a fost că nimeni nu se face vinovat, totul a fost după protocol, totul a fost corect, iată așa. Când am văzut că se închide dosarul, am dat la expertiza internațională la București. Am fost anunțată pe 16 februarie că e gata, dar poliția spunea că încă nu este. Abia peste două luni, m-au chemat și mi-au spus că e «tot normal», dar de fapt acolo scria că Halotanul e scos din vânzare și că are reacții adverse la inimă”, susține Virgilia Căldărari.
Expertizele efectuate în Moldova nu au găsit nicio abatere. Însă cea de la Institutul Mina Minovici din București a ajuns la o concluzie diferită: stopul cardio-respirator a fost o reacție adversă la halotan, fără vreo dovadă de șoc anafilactic. Această contradicție privind natura reacției suferite de copil nu a fost niciodată lămurită. Astăzi, la 15 ani distanță, anestezia generală este folosită pe scară largă în stomatologia pediatrică, iar tehnologiile din domeniu au evoluat considerabil.
Medicul anesteziolog Livia Badan, membră a Societății de Anesteziologie-Reanimatologie din Republica Moldova, explică faptul că protocoalele actuale impun un examen preanestezicfoarte riguros:
„Anestezia în stomatologia pediatrică a revoluționat medicina. Este vorba că în trecut multe proceduri stomatologice se făceau cu forța, se făceau cu durere, cu frică, cu anxietate, ceea ce avea un impact negativ asupra dezvoltării neuropsihologice ulterioare a copilului. În prezent se recurge la anestezie generală din considerentele că s-a demonstrat că anestezia generală, nu de durată și nu atât de des, nu are influență asupra stării neuropsihologice a copilului, după cum stresul îl are. – Există un protocol? – Sigur, se face un examen preanestezic (…) În baza anamnezei se vede dacă este ceva necesar consultații suplimentare, investigații sau se recurge doar la pachetul de bază. După care durata, profunzimea anesteziei, depinde de volumul de lucru. Și stă mereu sub supraveghere.”
Conform dosarului, în ziua incidentului, Ministerul Sănătății a creat o comisie de specialiști, care după trei zile a conchis că anestezia a fost administrată corect și a recomandat doar instruirea suplimentară și recertificarea celor doi medici implicați.
În februarie 2012, ministerul a suspendat temporar utilizarea Halotanului pentru anestezia generală, în vederea evaluării siguranței preparatului, iar ulterior l-a reautorizat. Prospectul aprobat în 2014 avea să interzică expres administrarea Halotanului copiilor pentru proceduri stomatologice în afara spitalului și să ceară echipament de resuscitare pregătit, alături de personal instruit pentru resuscitare pediatrică.
În context, Livia Badan a explicat că orice anestezie se stabilește ăn fuucnție de pacient:
„Anestezia generală la care recurgem noi are o bază la toți la fel, dar se individualizează pentru fiecare pacient în parte. Noi la examenul preanestezic luăm datele antropometrice, înălțimea, greutatea, vârsta, nu întotdeauna corespunde vârsta cu datele antropometrice, de asta se individualizează, de asta consultul preanestezic este foarte important. Complicații posibile sunt descrise și sunt întâlnite destul de rar, de aia suntem mereu alături, monitorizăm, nu lăsăm pacientul fără supraveghere pe tot parcursul anesteziei ca să nu se ajungă la extreme.”
În Republica Moldova nu există o lege specială a malpraxisului. Pacienții care bănuiesc o eroare sau o greșeală medicală trebuie să caute dreptatea prin mijloacele generale ale legii penale sau civile — un drum lung, greu de dovedit și, așa cum arată acest caz, ușor de tergiversat.
„Această lege este necesară atât pentru pacienți, ar avea mai multe remedii, mai multe garanții, dar și să beneficieze de un proces facilitat de despăgubiri, cum ar fi unele asigurări pe care le are personalul medical. Pentru că malpraxisul reprezintă o eroare de principiu, care este cauzată într-o instituție. Dar oferă garanții și pentru personalul medical, care trebuie să fie protejat”, a declarat avocatul Vadim Vieru, pentru Amprente.
Solicitați pentru o reacție privind legea malpraxisului medical, reprezentanții Ministerului Sănătății au menționat că orice reglementare trebuie să ofere garanții reale — atât pacienților, cât și personalului medical. Adică plângerile pacienților să fie verificate obiectiv, iar vinovăția, atunci când există, să fie stabilită corect și rapid. Totuși, ministerul nu spune deocamdată dacă va exista o lege specială a malpraxisului. Pentru moment, promite doar că va analiza situația împreună cu alte instituții. Așadar, discuția despre malpraxis rămâne deschisă:
„Reglementarea malpraxisului nu trebuie construită ca un mecanism împotriva medicilor. Ea trebuie să contribuie la protecția pacientului, la stabilirea corectă a responsabilității atunci când aceasta există și, în egală măsură, la prevenirea repetării incidentelor medicale.
La această etapă, nu considerăm corect să anticipăm dacă soluția trebuie să fie neapărat adoptarea unei legi distincte privind malpraxisul. Împreună cu autoritățile competente urmează să evaluăm cadrul normativ și instituțional existent, practica europeană și măsurile necesare pentru remedierea deficiențelor identificate”, se arată în răspunsul Ministerului Sănătății.
Ancheta în cazul lui Lilian a durat aproape cinci ani. De trei ori procurorii au încetat urmărirea penală, de două ori instanțele au obligat reluarea ei. Astfel, drumul prin instanțele din țară s-a oprit fără un răspuns. Atunci când toate ușile păreau închise, Virgilia Căldărari a fost sfătuită să caute dreptatea acolo unde statul nu i-a putut-o oferi — la Curtea Europeană a Drepturilor Omului. Așa a început un nou parcurs, unul care avea să dureze la fel de mult.
„Dacă s-au închis toate dosarele, apoi am hotărât să merg mai departe. Am aflat de Promo-LEX că se ocupă cu asemenea cazuri. Am făcut cunoștință cu Vadim Vieru, am dus toate actele și am depus la CEDO în 2017”, povestește mama lui Lilian.
La 3 mai 2022 CEDO a comunicat Guvernului Republicii Moldova despre încălcarea drepturilor omului în cazul lui Lilian Căldărari. Cererea se referea la neglijența medicală și lipsa unei investigații eficiente a acuzațiilor de neglijență medicală. În special, o anestezie generală pentru o extracție dentară a rezultat într-un stop cardiac și comă cerebrală timp de câteva luni, ceea ce l-a lăsat cu leziuni neurologice grave și paralizie completă. La o lună distanță, pe 3 iulie 2022 Lilian Căldărari a pierdut lupta cu viața, la vârsta de 19 ani.
„El se simțea deja foarte rău, ne-au pus în secția de reanimare, l-au intubat. Eu nu prea dormeam de două zile și am mers să mă culc un pic, era ora opt seara. Pe la 12:30 sora medicală mi-a pus mâna pe picior, mi-am dat seama că Lilian a decedat. Mi-a pus în mână lănțișorul lui de aur, eu plângeam, dar în mine, era foarte greu”, mărturisește Virgilia Căldărari.
Decizia CEDO
După 15 ani de luptă, în iulie 2026, Curtea Europeană a Drepturilor Omului a constatat că ancheta nu a fost una efectivă și că autoritățile nu au făcut tot ce le revenea pentru a proteja viața unui om. În spatele acestor ani de așteptare stă însă povestea unui băiat de opt ani care a devenit mult prea devreme doar o filă într-un dosar. Ce a decis CEDO și de ce a fost nevoie de 15 ani pentru ca acest caz să ajungă la o concluzie?
„A venit de la CEDO în favoarea mea. Mi-au dat mie 20.000 de euro pagubă morală și peste trei luni intră în vigoare decizia și se deschide din nou dosar. Eu socot că asta este o hotărâre foarte corectă, pentru că statul îmi achită mie paguba asta, dar nimeni nu duce răspundere? Eu m-am bucurat că eu am mers mai departe și am avut bucuria asta de victorie, că am câștigat procesul acesta”, mărturisește mama lui Lilian.
Curtea Europeană a Drepturilor Omului a constatat că autoritățile nu au oferit familiei posibilitatea reală de a afla adevărul sau de a obține despăgubiri. Statul a fost obligat să plătească familiei 20.000 de euro pentru prejudiciul moral și 2.520 de euro pentru cheltuielile de judecată.
Avocatul Vadim Vieru precizează că, după rămânerea definitivă a hotărârii, Comitetul de Miniștri al Consiliului Europei va urmări atât achitarea despăgubirilor, cât și eventuala ajustare a legislației naționale privind malpraxisul, inclusiv redeschiderea cauzei la Curtea de Apel.
Contactată pentru o reacție, Procuratura Generală a precizat că instituția a transmis o circulară tuturor procuraturilor pentru a preveni repetarea unor omisiuni similare de anchetă. Potrivit procurorului Iuri Lealin, orice acțiune legată de executarea hotărârii, ține de proceduri stabilite după rămânerea definitivă a acesteia.
„Atunci când agentul guvernamental constată că se impun măsuri de ordin individual, el transmite informația la toate autoritățile. În cazul dat este vorba de investigație, eficiența investigațiilor, sigur o să transmită și la procuratură și atunci deja noi reacționăm. Eu nu vreau să anticipez, dar aici era implicată procuratura municipală Chișinău și, de regulă, noi oferim posibilitatea să se expună acelui procuror (acel procuror nu mai este), acelei procuraturi care nemijlocit a dus ancheta și omisiunile căreia au fost constatate de Curte în primul rând. Dar, iarăși, nu vreau să anticipez, dar cel mai probabil, termenul de prescripție este expirat.”
Ministerul Sănătății a luat act de hotărârea Curții Europene a Drepturilor Omului în cauza Căldărari v. Republica Moldova și examinează constatările acesteia:
„Este important să precizăm că CtEDO nu a constatat o încălcare a articolului 2 din Convenție sub aspect material și nu a stabilit prin această hotărâre culpa profesională individuală a unui medic. Curtea a constatat însă o încălcare a articolului 2 sub aspect procedural, în legătură cu eficiența mecanismelor prin care autoritățile au investigat circumstanțele cazului. Curtea a reținut, între altele, durata nerezonabilă și caracterul incomplet al investigației.
Aceste constatări impun o analiză serioasă. Ele arată necesitatea evaluării mecanismelor existente de examinare a cazurilor de presupusă neglijență medicală și a modului în care acestea asigură, în practică, protecția drepturilor pacienților și un cadru juridic previzibil pentru profesioniștii din sănătate”.
Virgilia Căldărari spune că, indiferent de circumstanțe, este pregătită să meargă mai departe, să se facă expertizele necesare, să se facă dreptate: „Eu nu vreau să doresc cuiva rău, dar să fie tot după lege”. Cât despre victoria la CEDO, spune că este una dureroasă, pentru că Lilian nu mai este lângă ea.
Lilian Căldărari nu mai poate spune nimănui ce s-a întâmplat cu el în acea zi din 2011. Dar dosarul lui a reușit, în cele din urmă, să spună ceva important: că 15 ani de tăcere instituțională au un preț. Pentru statul nostru, prețul a fost de 20.000 de euro. Pentru familia lui, prețul a fost viața lui Lilian.
